SmartIA • Tópico 6: Paratireoide, Cálcio e Metabolismo Ósseo (Osteoporose)

Sobre este tópico

Alto rendimento para residência: hipercalcemia/hipocalcemia, hiperparatireoidismo primário, FHH, crise hipercalcêmica e terapias da osteoporose.

Conteúdo

MAPA MENTAL DE PROVA: CÁLCIO–PTH–VITAMINA D 1) Confirmar se o cálcio alterado é real - Em dúvida clínica/laboratorial, priorizar cálcio ionizado. - Quando disponível apenas cálcio total, considerar correção por albumina conforme protocolo do serviço. 2) Hipercalcemia: começar pelo PTH - Cálcio alto + PTH alto/inapropriadamente normal -> padrão PTH-dependente (ex.: PHPT, lítio, tiazida, hiperPTH terciário, FHH). - Cálcio alto + PTH baixo -> padrão PTH-independente (malignidade/PTHrP, intoxicação por vitamina D, granulomatoses, mieloma, etc.). 3) Hipercalcemia grave (emergência) - Base do manejo: hidratação com SF 0,9%, monitorando status volêmico. - Considerar anti-reabsortivo EV (ex.: bisfosfonato) conforme gravidade/causa e função renal. - Diurético de alça não é rotina para baixar cálcio; considerar apenas se sobrecarga hídrica após reidratação. 4) Hiperparatireoidismo primário (PHPT) - Critérios de cirurgia em assintomáticos incluem: cálcio sérico > 1 mg/dL acima do limite, critérios ósseos (T-score <= -2,5/fratura), critérios renais (eGFR < 60, cálculo, hipercalciúria por limiar), e idade < 50 anos. 5) FHH vs PHPT - FHH é sugerida por hipercalcemia leve crônica, padrão familiar e relação cálcio/creatinina urinária muito baixa (ex.: < 0,01). 6) Hipocalcemia/hipoparatireoidismo - Triângulo de prova: cálcio, PTH e magnésio. - Hipocalcemia sintomática grave (tetania/convulsão/QT longo): cálcio EV com monitorização. - No manejo crônico do hipoparatireoidismo, alvo é controle de sintomas com cálcio em faixa baixo-normal, evitando hipercalciúria e dano renal. 7) Osteoporose (residência) - Bisfosfonatos são primeira linha em muitos cenários de alto risco. - Denosumabe não deve ser interrompido sem transição para terapia anti-reabsortiva subsequente. - Romosozumabe é opção para risco muito alto por tempo limitado, seguido de consolidação anti-reabsortiva.

💡 Dicas

Hipercalcemia + PTH não suprimido aponta para causa PTH-dependente; PTH baixo aponta para PTH-independente.
Na crise hipercalcêmica, hidratação vem antes; loop não é estratégia de rotina para reduzir cálcio.
No denosumabe, sempre planeje transição terapêutica para evitar rebote de remodelação óssea.

Questões

1. Mulher de 59 anos: cálcio total 11,2 mg/dL (alto), albumina normal, PTH 92 pg/mL (alto). Linha etiológica mais provável:

A Hipercalcemia por malignidade (PTHrP)
B Hipercalcemia PTH-dependente (ex.: PHPT)
C Hipercalcemia por intoxicação por vitamina D
D Hipercalcemia por mieloma múltiplo
E Hipercalcemia por granulomatose

2. Homem de 71 anos, confusão, desidratação, creatinina elevada, cálcio 15 mg/dL. Primeira medida mais correta:

A Furosemida imediata para urinar cálcio
B Hidratação vigorosa com SF 0,9% (monitorando sobrecarga)
C Tiazídico para reduzir calciúria
D Calcitriol para aumentar absorção intestinal
E Suspender hidratação e iniciar diálise em todo caso

3. Após SF 0,9% e zoledronato EV, quando costuma ocorrer o nadir do cálcio?

A 1-2 horas
B 6-12 horas
C 24 horas
D 2-4 dias
E 2-4 semanas

4. Paciente com PHPT assintomático. Qual item isolado abaixo indica paratireoidectomia pelas recomendações atuais?

A Idade 55 anos, cálcio 0,6 mg/dL acima do limite superior
B Cálcio 1,2 mg/dL acima do limite superior
C T-score -2,2 em coluna lombar
D Urina 24h: 180 mg/d (mulher), sem cálculo renal
E eGFR 75 mL/min, sem nefrolitíase

5. Homem com PHPT assintomático, sem nefrolitíase, eGFR 65, urina 24h cálcio 340 mg/d. Conduta conforme guideline:

A Não é critério cirúrgico porque não há cálculo
B É critério cirúrgico por hipercalciúria em homem
C Só é critério se > 400 mg/d
D Só é critério se eGFR < 60
E Hipercalciúria exclui PHPT

6. Jovem de 26 anos, hipercalcemia leve crônica, PTH alto-normal, CCCR/UCCR 0,008 e mãe com hipercalcemia leve. Melhor hipótese:

A PHPT clássico
B Hipercalcemia humoral da malignidade
C FHH (hipercalcemia hipocalciúrica familiar)
D Intoxicação por vitamina D
E Mieloma múltiplo

7. Mulher de 40 anos pós-tireoidectomia total, parestesias, espasmo carpopedal, QT prolongado. Conduta imediata:

A Calcitriol VO apenas
B Cálcio gluconato EV com monitorização
C Furosemida EV
D Zoledronato EV
E Restrição hídrica

8. No hipoparatireoidismo crônico, qual é o alvo principal de tratamento?

A Manter cálcio o mais alto possível para zerar sintomas
B Manter cálcio baixo-normal e evitar hipercalciúria/complicações renais
C Manter fósforo sempre baixo com quelante obrigatório
D Evitar vitamina D ativa
E Usar diurético de alça para reduzir calcemia

9. Homem com sarcoidose, hipercalcemia e PTH suprimido. Tratamento direcionado à fisiopatologia mais provável:

A Prednisona
B Levotiroxina
C Cabergolina
D Desmopressina
E Espironolactona

10. Mulher de 67 anos em denosumabe há 3 anos deseja parar por conta própria. Conduta correta:

A Parar é seguro; denosumabe permite drug holiday como bisfosfonato
B Parar é seguro se T-score melhorou
C Não deve atrasar/parar sem terapia subsequente anti-reabsortiva
D Trocar por teriparatida isolada sempre evita rebote
E Pausar 12 meses e reavaliar apenas com DXA

11. Sobre romosozumabe, qual assertiva é correta?

A Pode ser usado indefinidamente como manutenção
B Deve ser limitado a até 1 ano e depois consolidar com anti-reabsortivo
C É preferível em alto risco cardiovascular porque protege artéria
D Não há restrição em quem teve AVC prévio
E Não precisa tratamento depois do 1º ano

12. Mulher de 64 anos com dor óssea difusa, fraqueza proximal, Ca baixo-normal, fósforo baixo, PTH alto, FA elevada e 25-OH vitamina D muito baixa. Diagnóstico mais provável:

A Osteoporose primária pura
B Osteomalácia por deficiência de vitamina D
C PHPT
D Hipoparatireoidismo
E FHH

13. Homem de 70 anos, hipercalcemia com PTH suprimido. Próximo passo inicial mais útil:

A Dosar TSH apenas
B Dosar PTHrP e/ou investigar malignidade conforme contexto
C Dosar prolactina
D Teste de restrição hídrica
E Dosar IGF-1

14. No manejo agudo da hipercalcemia, qual afirmativa é correta?

A Furosemida é essencial para reduzir cálcio
B Loop só se sobrecarga após hidratação; não é redutor de cálcio de rotina
C Tiazida é preferível ao loop na crise hipercalcêmica
D Restrição hídrica é a base do tratamento
E Primeiro passo é calcitonina sempre

15. Paciente com PHPT em seguimento. Qual evento torna cirurgia indicada conforme recomendações?

A Cálcio estável sempre < 1 mg/dL acima do limite
B Aparecimento de cálculo renal
C Melhora do T-score
D Melhora da creatinina
E Queda do PTH

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